様式１
学位論文の徳島大学機関リポジトリによる公表申請書
（博士課程・博士後期課程・論文提出による博士学位申請用）
（和暦）　　　年　　月　　日
徳島大学長　殿
                                           所      属                             
                                         （フリガナ）
　　　　　　　                             氏　　　名                             
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　              （要自署又は記名押印）
　論文名

学位論文，または学位論文の主論文の公刊情報
（雑誌名，巻号，ページ，発行年月等）		
キーワード（5個程度）
		
連絡先（Tel・e-mail）	Tel  　: 　 
e-mail :  	
学位取得後の連絡先
（Tel・e-mail）	Tel 　 : 　 
e-mail :	
指導教員（紹介委員）氏名（要自署又は記名押印）	
	
※　指導教員（紹介委員）に自署又は記名押印による許諾を受けてください 。

公表の内容
以下の□にチェックしてください。また必要箇所には記入してください。

□論文全文の徳島大学機関リポジトリによる公表を申請します。
※　学位授与日から１年以内に学位論文全文を公表できる場合に選択してください。

□論文全文の徳島大学機関リポジトリによる公表の延期を申請します。延期事由の消滅までは論文の要約の公表とし，事由消滅後は論文全文の公表に切り替えていただくことを，併せて申請します。
全文の公表を保留する事由	
□図書出版・学術誌等への掲載：出版社または学会の著作権ポリシーを確認した結果，学位を授与される日から１年以内に公表することができない。(公表可能予定日：公表保留期間の経過後)
【出版・掲載(予定)：（和暦）　　年　　月】
【出版社または学会指定の公表保留期間：出版・掲載から　　ヶ月】	
□特許出願予定又は審査中(出願公開前)
 (公表可能予定日：出願時期(予定)から1年6ヶ月後)	【発明の名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
【出願番号：　　　　　　　　　　　　　　　】
【出願時期（予定）：　（和暦）　　　年　　　月】	
□実用新案出願予定又は審査中
 (公表可能予定日：出願時期(予定)から6ヶ月後)		
□その他	（具体的な事由を記入してください。）

【公表可能予定日：（和暦）　 　　年　　　 月 　　　日】	
※　学位授与日から１年以内に学位論文全文を公表できないやむを得ない事由があるが，その後解消する予定がある場合に選択し，事由及び関連する日付・期間を記入してください。審査の上事由が認められれば，論文全文の公表までは，論文の要約(様式２)の公表となります。
※　関連する日付・期間等については，できるだけ詳しく記入してください。
※　申請された日付・期間の経過後，原則として要約に替えて全文を公表します。本確認書提出以降に事由に変更がある場合は，必ず「学位論文の徳島大学機関リポジトリによる公表に関する事由に係る報告書」（様式３）を提出してください。

□論文全文が公表できないので，論文の要約の公表を申請します。
全文の公表ができない事由	（具体的な事由を記載してください）	
※　やむを得ない事由があり，該当事由が消滅する見込みがない場合に選択し，その事由を記載してください。審査の上事由が認められれば，論文の要約の公表となります。
（記入例１）学位論文が立体形状による表現等を含み，インターネット公表ができない。
（記入例２）個人情報に係る制約があるため。
（記入例３）出版社との契約で禁止されているため。
（※契約内容がわかる資料等を添付してください。）
＜注意事項＞
１　学位論文の公表に関する原則について
・徳島大学では，平成２５年４月以降に学位を授与された学位論文は，原則として徳島大学機関リポジトリにその全文を登録・公表する必要があります。（学位を授与された日から１年以内。）
・やむを得ない事由がある場合は，大学の承認を受けて，学位論文の全文に代えてその内容を要約したもの（論文内容の要旨とは異なります)を登録・公表することができます。
・その後の情勢の変化でやむを得ない事由がなくなった場合は，学位論文の全文を登録・公表する必要があります。事由が消滅または期間延長した場合は必ず様式３「学位論文の徳島大学機関リポジトリによる公表に関する事由に係る報告書」を大学院研究科担当係へ提出してください。（※「論文全文の公表の延期」を申請しており，予定通りに事由が消滅した場合を除く。）
・公表できない事由を記載していても，大学の審査でやむを得ない事由ではないと判断された場合は，学位論文全文を登録・公表する必要があります。
・公表できないやむを得ない事由がある場合においても，適正な申請に基づいて論文の全文を閲覧させることとなります。
２　著作権等の確認・許諾について
・共著者のいる論文については，共著者全員の許諾（学位申請時の「共著者の承諾書」で「リポジトリでの公表」について承諾されていること）が必要です。
・学位論文の出版や学術誌への掲載または特許･実用新案申請の予定がある場合等は，公表の可否及び公表可能予定日の確認を学位請求者が行ってください。なお，それぞれの確認については，下記窓口で相談することができます。確認の結果，学位論文の全文を１年以内に公表できない場合は，「論文全文の公表の延期」を申請してください。

【特許・実用新案出願に関する相談先】
研究支援・産官学連携センター
Tel : 088-656-7592(内線：82-4951)
e-mail：rac-info@tokushima-u.ac.jp 

【著作権(図書出版・学術誌掲載等)に関する相談先】
附属図書館(雑誌情報係)
Tel : 088-656-7586(内線82-6122)
e-mail : tszasshik@tokushima-u.ac.jp

・公刊論文の場合は，掲載に係る要項等の写しを添付してください。

※　以下の欄は学位申請者は記載しないでください。
大学院研究科担当係記載
教授会審査日
（（和暦）　年　月　日）
	□論文全文を公表とします。
□論文全文の公表ができないと認め，論文の要約の公表とします。　論文全文非公開の期間（（和暦）　　年　　月　　日まで・未定）	

学務部記入欄  
学位授与日	（和暦）　　年　　月　　日	
学位授与番号	□甲　□乙　第（　　　　）号	
学位の種類	博士（学術），（医学），（歯学），学術（歯学），（口腔保健学），（薬学），（薬科学），（栄養学），（保健学），（工学），（農学）	
論文ファイル確認	□受領　□未受領	
大学教育委員会審査日
（（和暦）　年　月　日）
	□論文全文を公表とします。
□論文全文の公表ができないと認め，論文の要約の公表とします。　論文全文非公表の期間（（和暦）　　年　　月　　日まで・未定）